Kwestionariusz osobowy

Celem przygotowania planu żywieniowego odpowiedniego dla Ciebie, prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza.

Opisz swoją aktywność określając rodzaj i czas trwania wszystkich podejmowanych wysiłków fizycznych, godzinę ich wykonywania oraz intensywność w skali 1-10

Przykład: Poniedziałek - basen, 6:00-8:00 (120min),intensywność 7/10

Rodzaj wykonywanej pracy:

SiedzącaStojącaMieszanaFizycznaUczeń/studentWyczynowy sportowiec

Czy cierpisz na:

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca typu I lub II, nietolerancję glukozy, insulinooporność)Nadciśnienie/niedociśnienieWysokie stężenie cholesterolu we krwiSchorzenia tarczycy (niedoczynność, nadczynność, zapalenie Hashimoto)OsteoporozęChoroby nerekChoroby wątrobyProblemy trawienne (zaparcia, biegunki, zgaga, stany zapalne jelit, celiakię, zespół jelita drażliwego, SIBO, inne – napisz jakie)DepresjęProblemy nowotworoweAnemięDnę moczanowąNiepłodność, PCOSŁuszczycęChoroby reumatologiczne

Jeśli wykonywałeś ostatnio jakieś badania krwi (maksymalnie 3 miesiące temu) - dodaj je w załączniku poniżej

Przyjmowane leki

(nazwa leku + dawka + od kiedy)

Przyjmowane suplementy diety

(nazwa suplementu + dawka + od kiedy)

Stwierdzone alergie i/lub nietolerancje pokarmowe

Dotychczas stosowane diety

(jeśli znasz kaloryczność, podaj; jaki był efekt?)

Produkty, które lubię

Produkty, których nie lubię

Największa słabość żywieniowa

Jak często spożywasz alkohol, jakiego rodzaju i jakie ilości?

Inne ważne informacje