Chirurgiczne leczenie otyłości – dla kogo?

Walka z nadmiarem kilogramów nie jest łatwa. Staramy się to podkreślać wszystkim, którzy przychodząc na pierwszą wizytę, myślą, że wystarczy się zapisać do dietetyka, by schudnąć. Niestety, to nie takie proste. Inaczej nie mielibyśmy epidemii otyłości na świecie. Co więcej, systematycznie wzrasta liczba osób z otyłością olbrzymią, u których masa ciała, nierzadko sięgająca 150-200kg poważnie zagraża zdrowiu, a nawet i życiu pacjenta.

Algorytm leczenia otyłości

Oczywiście, leczenia otyłości olbrzymiej nie zaczyna się od razu od operacji zmniejszających żołądek. Algorytm leczenia otyłości obejmuje 3 etapy:

1. Leczenie niefarmakologiczne (dieta, aktywność fizyczna i modyfikacja stylu życia)
2. Leczenie farmakologiczne
3. Leczenie chirurgiczne.

Jak wynika z powyższego, leczeniu chirurgicznemu  powinny zostać poddane osoby, u których nie udało się uzyskać oczekiwanej redukcji masy ciała, pomimo leczenia zachowawczego lub te, u których ponownie wzrasta masa ciała po zastosowaniu metod zachowawczych. Uwaga: większość typów operacji bariatrycznych jest nieodwracalna. Dlatego przed jej zastosowaniem należy się upewnić, że wcześniej wykorzystano wszystkie dostępne metody leczenia dietetycznego.

Od niedawna zabiegi te są refundowane przez NFZ. O refundację mogą się starać chorzy z BMI >40kg/m2, a także z BMI> 35-40 kg/m2 z chorobami towarzyszącymi, jeśli redukcja masy ciała wywoła ich poprawę lub ustąpienie. Przykładowo, jeśli pacjent ma 180cm wzrostu, będzie spełniał kryteria mając 130kg. Jeśli dodatkowo choruje na nadciśnienie i np. cukrzycę, wystarczy, że waży 115kg.

Pierwsze kroki pacjent powinien kierować do lekarza rodzinnego, choć kwalifikacja do operacji jest wielooetapowa. Obejmuje m.in. konsultację z chirurgiem, psychologiem, dietetykiem oraz pobyt diagnostyczny na oddziale. Głównym jego celem jest ocena stanu zdrowotnego przed operacją, a także ocena gotowości psychicznej pacjenta do zmiany. Pacjentom z depresją nie poleca się tego rodzajow zabiegów. Zachodzi obawa, że nie będą w stanie dostosować się do zaleceń dietetycznych po operacji. Należy bowiem pamiętać, iż operacja bariatryczna bowiem to nie koniec walki z otyłością, a dopiero jej początek. Oczywiście, prócz zaburzeń psychicznych istnieje szereg innych problemów zdrowotnych, które są przeciwskazaniem do zabiegu, choć każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie. Co do zasady, nie operuje się chorych poniżej 18 roku życia. Czasami, w wyjątkowych przypadkach, gdy otyłość zagraża życiu, dopuszcza się operacje niepełnoletnich.

Operacja i co dalej?

Pomijając kwestie schematu żywienia pooperacyjnego, gdyż to temat na odrębny artykuł, pacjenta po operacji bariatrycznej czeka szereg zmian. Czasami pacjenci myślą, że po operacji, jak za dotknięciem magicznej różdżki, nadmierna masa ciała zniknie, a ich życie stanie się piękniejsze. Niestety tak nie jest. Chirurgiczne leczenie otyłości, mimo iż obecnie jest najskuteczniejszą metodą walki z otyłością olbrzymią, zawodzi, jeśli pacjenci nie przestrzegają zaleceń dietetycznych.

Co więcej, pacjenci nie stosujący się do zaleceń, będą doświadczać nieprzyjemnych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Szczególnie często dzieje się tak w operacjach tzw. wyłączających. W tego rodzaju zabiegach, np. RYGB (wyłączenie żołądkowe) zmienia się anatomia przewodu pokarmowego. Dalszą część jelita zszywa się z kikutem żołądka, omijając większą część żołądka, dwunastnicę i pierwsze 150cm jelita cienkiego. Tak duże ingerencje w organizm powodują, iż może minąć sporo czasu, zanim przewód pokarmowy zacznie poprawnie funkcjonować. Pacjenci mogą doświadczać początkowo tzw. zespołu poposiłkowego (z ang. dumping syndrome), objawiający się biegunką, bólem brzucha, nudnościami, kołataniem serca, omdleniami. Niestety, to nie jedyne negatywne skutki leczenia chirurgicznego otyłości.

Cienie chirurgicznego leczenia otyłości

Warto wiedzieć, iż operacje bariatryczne niosą za sobą ryzyko niedoborów pokarmowych, w szczególności: żelaza, kwasu foliowego, witaminy D i B12. Zmniejszone porcje pożywienia to owszem, zmniejszona podaży kalorii, ale też składników odżywczych przyjmowanych z pokarmem. Ponadto, resekcja lub wyłączenie żołądka skutkuje zmniejszonym wydzielaniem kwasu solnego i enzymów, a także zmniejszoną powierzchnią wchłaniania składników odżywczych. W efekcie niedożywienie białkowo-kaloryczne występuje nawet u 25-30% pacjentów po RYGB. W jego konsekwencji, pacjenci doświadczają wypadania włosów, niedokrwistości, spadku masy i siły mięśniowej, a także uczucia stałego zmęcznia. Aby temu zapobiec, lekarz zleca odpowiednią suplementację. Pacjenci natomiast powinni jeść produkty o wyoskiej wartości odżywczej, a niskiej objętości. Równie ważne jest, aby dbać, by w każdym posiłku występowało źródło białka. To oczywiście bardzo ogólne zasady. Najlepiej, by żywieniem pacjentów po operacji zajął się dietetyk kliniczny (uwaga, nie każdy prowadzi pacjentów bariatrycznych).

Czy chirurgiczne leczenie otyłości daje gwarancję schudnięcia?

Niestety nie. Objętość żołądka po tzw. rękawowej operacji żołądka, w której wycina się ok. 80% narządu, pozostawiając coś na kształt „rury”, może pomieścić ok. 150ml. Jeśli pacjent będzie kontynuował spożycie wysokoenergetyczych produktów, np. czekolady, to i tak będzie tył. Dlatego niektórzy chirurdzy pacjentom tzw. przedoperacyjny wymóg schudnięcia (ok.5-10kg). Ma on być gwarancją gotowości pacjenta do podjęcia zdrowego stylu życia po zabiegu. Tylko bowiem przestrzegając odpowiednich zasad żywieniowych pacjenci mają szansę na trwały efekt. Niestety, lekarze podkreślają, iż wciąż zdarza im się spotkać z danym pacjetem ponownie, gdyż masa ciała wróciła.

Podsumowanie

Kiedy wszystkie możliwe (i bezpieczne!) sposoby redukcji masy ciała zawiodą, chirurgiczne leczenie otyłości może być efektywną metodą zrzucenia kilogramów, a przy tym odzyskania zdrowia. Należy jednak pamiętać, iż nie jest to metoda pozbawiona wad. Ponadto warunkiem trwałego ubytku masy ciała jest zmiana stylu życia, czyli przestrzeganie zasad zdrowego odżywiania i zwiększenie aktywności fizycznej, które powinny być kontynuowane do końca życia pacjenta.

Literatura:

• S.S. Dagan et al. Nutritional Recommendations for Adult Bariatric Surgery Patients: Clinical Practice. Adv Nutr 2017;8:382–94.
• L. Busetto et al. Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management. Obes Facts 2017;10:597–632
• A. Brończyk-Puzoń i wsp. Algorytm leczenia otyłości. Forum Medycyny Rodzinnej 2014, tom 8, nr 5, 211–216M.
• A. Krótki. Rola dietetyka w opiece nad chorymi poddawanymi operacjom bariatrycznym. Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 9, 2015
• M. Jastrzębska, L. Ostrowska. Zalecenia dietetyczne po zabiegach bariatrycznych. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, tom 1, nr 4, 201–209