Dieta w WZJG i chorobie Leśniowskiego-Crohna

Dieta w NZJ

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ) to przewlekłe choroby o podłożu autoimmunologicznym, do których zaliczamy chorobę Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG), a także inne rzadsze choroby jelit, w tym mikroskopowe zapalenia jelita, czy choroba Behceta. Nieswoiste zapalenia jelit różnią się od zespołu jelita drażliwego (IBS), które jest zaburzeniem psychosomatycznym bez cech procesu zapalnego. NZJ mają przebieg przewlekły i przebiegają z okresami zaostrzeń i remisji (remisja to stan nieaktywny, bez objawów). Leczenie ma za zadanie przedłużyć okresy remisji i zminimalizować towarzyszące zaostrzeniom objawy.

Mimo wielu intensywnych badań, nie udało się ustalić jednoznacznej przyczyny choroby. Istnieje jednak zgodność, że jej rozwój powodują trzy nakładające się na siebie czynniki: genetyczny, immunologiczny i środowiskowy.

Czy dieta może także wpływać na występowanie IBD (z ang. Inflammatory bowel disease)? Okazuje się, że tak. Autorzy wytycznych „ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease” przytaczają szereg aspektów żywieniowych, które przyczyniają się do zwiększonego ryzyka rozwoju choroby.

Są to m.in.:

• wysokie spożycie kwasów tłuszczowych omega-6 i tłuszczów ogółem
• wysokie spożycie mięsa i tłuszczów nasyconych
• dieta uboga w owoce, warzywa i błonnik.

Z kolei dieta obfitująca warzywa i owoce została powiązana z 70-80% spadkiem ryzyka rozwoju choroby Leśniowskiego-Crohna, przypuszczalnie również ze względu na fakt, iż dostarczała odpowiednich ilości błonnika (>22g/dzień w omawianym badaniu). Ponadto przypuszcza się, iż witamina D oraz cynk mogą odgrywać rolę w prewencji zachorowań na chorobę Leśniowskiego-Crohna (co ciekawe, brak zależności w stosunku do WZJG).

Powinny o tym pamiętać szczególnie te osoby, które są obciążone genetycznie wystąpieniem IBD. U około 10 % pacjentów stwierdza się zachorowanie u krewnych I stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci). W rodzinach chorych obserwuje się częściej inne choroby autoimmunologiczne, tj. łuszczyca, toczeń, choroba Hashimoto czy RZS. Nie oznacza to jednak, że choroba jest dziedziczna, niemniej jednak prawdopodobieństwo zachorowania rodzeństwa i dzieci osoby chorej jest większej niż w populacji ogólnej. Jeśli oboje rodzice chorują na NZJ, to ryzyko zachorowania dziecka sięga nawet 40%.

Żywienie w okresie zaostrzeń i remisji

Należy z całą mocą podkreślić, iż nie istnieje uniwersalna „dieta w NZJ”, którą można by zaordynować wszystkim pacjentom. Rzeczywiste zalecenia żywieniowe są uzależnione od przebiegu choroby, stanu odżywienia pacjenta, formy leczenia oraz indywidualnej tolerancji na pokarmy. Z pewnością jednak, dieta chorych powinna być przemyślana i odpowiednio zbilansowana. Pacjenci z NZJ są zagrożeni wystąpieniem niedoborów pokarmowych, takich jak niedobór żelaza, kwasu foliowego, magnezy, wapnia, witamin A, B12, D, E i K – szczególnie pacjenci pediatryczni. Nie ma jednak rekomendacji co do rutynowej suplementacji tych pierwiastków! Istotne jednak jest, by posiłki były odżywcze i pełnowartościowe, lecz przede wszystkim, nie szkodziły pacjentowi i oszczędzały schorowany przewód pokarmowy. Dieta w NZJ ma łagodzić objawy, uzupełniać niedobory pokarmowe oraz umożliwiać szybkie przejście z fazy zaostrzenia do okresu remisji oraz jak najdłuższe jego utrzymanie.

Jeśli stan pacjenta na to pozwala, żywienie w czasie remisji może być nawet zbliżone do żywienia osób zdrowych. Nie zaleca się diet alternatywnych czy eliminacyjnych choć indywidualne nietolerancje wybranych pokarmów winny być oczywiście uwzględnione. Przeciwskazane są również diety niskokaloryczne. Ze względu na zagrożenie spadkiem beztłuszczowej masy ciała, nawet u pacjentów otyłych z NZJ, większy nacisk kładzie się na regularną aktywność fizyczną aniżeli na dietę redukcyjną. Uwzględniając indywidualny stan zdrowia, pacjentom zaleca się natomist unikać spożywania produktów i potraw, które działają drażniąco na przewód pokarmowy.

Są to produkty ciężkostrawne, takie jak:

• ciemne pieczywo, grube kasze
•  kapusty
• kalafior, grzyby, fasolka szparagowa
• rośliny strączkowe
• sery pleśniowe, surowe mięsa i ryby
• gruszki, śliwki, czereśnie, owoce suszone
• kolorowe napoje gazowane, kawa i alkohol.

Ważna jest też metoda obróbki termicznej. Poleca się gotowanie i gotowanie na parze, pieczenie w folii. Ważne jest również, by nie dosalać potraw, w szczególności u pacjentów leczonych glikokortykosterydami, u których wzrasta ryzyko nadciśnienia tętniczego. Ta grupa pacjentów jest zagrożona również osteoporozą, stąd należy koniecznie zadbać o odpowiednie spożycie produktów mlecznych i ryb (wapń, witamina D3).

W okresie biegunek zaleca się stosowanie diety zapierającej – z ostrożnością, aby nie doprowadzić do zaparć i pojawienia się krwawień z odbytnicy; warto również zwrócić uwagę na możliwy problem nietolerancji laktozy.

Leczenie dojelitowe

W okresie zaostrzeń, jeśli stan pacjenta jest ciężki, konieczne może być zastosowanie tzw. leczenia żywieniowego. Jest ono równie skuteczne, jak leczenie farmakologiczne i coraz częściej wdrażane jest jako terapia pierwszego rzutu. Od 2007r leczenie żywieniowe w warunkach domowych jest finansowane przez NFZ. Leczenie żywieniowe to leczenie płynną bezresztkową dietą polimeryczną, półelementarną lub elementarną, podaną doustnie lub dożołądkowo przez sondę. Jego celem jest zniwelowanie objawów, osiągnięcie remisji oraz odżywienie pacjenta. W sytuacji braku reakcji na leki i leczenie żywieniowe dojelitowe, stosuje się żywienie pozajelitowe tzw. dożylne (za pomocą „rurki” wprowadzonej bezpośrednio do żyły). O sposobie leczenia decyduje lekarz prowadzący danego pacjenta.

Białko w diecie pacjentów z NZJ

Chorzy na NZJ z ciężkim przebiegiem choroby są szczególnie narażeni na niedożywienie i spadek beztłuszczowej masy ciała, co może rzutować na odpowiedź na leczenie, samopoczucie oraz ogólne zdrowie pacjentów. Szacuje się, iż nawet 75% pacjentów hospitalizowanych z chorobą Leśniowskiego-Crohna jest niedożywionych. Oznacza to, iż w ich diecie podaż białka jest szczególnie istotna. Sugeruje się, by ilość białka w okresie zaostrzeń była zwiększona i wynosiła 1,2-1,5 g/kg mc/dzień, czego zazwyczaj nie rekomenduje się w okresie remisji, gdzie proponuje się dietę normobiałkową oscylującą wokół 1g/kg mc/dzień dla dorosłych.

Jeśli podaż białka lub innych makroskładników dietą jest niedostateczna lub niemożliwa, można rozważyć włączenie preparatów odżywczych (doustne suplementy pokarmowe ONS – z ang. oral nutritional supplements). Stosowane umiejętnie poprawią stan odżywienia pacjenta, lecz – uwaga! Należy wiedzieć jak je spożywać – nieumiejętne podanie może jeszcze bardziej nasilić objawy ze strony przewodu pokarmowego.

Dostępne w aptekach preparaty odżywcze dedykowane pacjentom z NZJ to m.in.:

• Nutramil Protein Olimp

Preparat w proszku, do rozmieszania z płynem. 1 opakowanie to ok. 19g białka i 300kcal. Zalecana dawka to od 1 do 3 saszetek na dobę, o ile lekarz lub dietetyk nie zaleci inaczej. Dostępne smaki waniliowy, truskawkowy, (które najczęściej rozpisuję pacjentom w koktajlach, budyniach oraz deserach) oraz neutralny (świetnie uzupełniający białko w zupach, sosach, zapiekankach).

• Nutramil Complex Olimp

Również preparat w proszku. 1 opakowanie to dawka 11,2 g łatwo przyswajalnego białka i 300kcal. Smaki wanilia, truskawka, naturalny. Dawkowanie: 5-7 saszetek dziennie (1500-2100 kcal) jako kompletna dieta, 1-3 saszetki dziennie dla uzupełnienia diety (300-900kcal).  Swoim pacjentom zazwyczaj rekomenduję spożycie 1-3 saszetek dziennie, chyba,  że przebieg choroby jest naprawdę ciężki.

• Fresubin Energy DRINK

Preparat odżywczy w formie drinka-koktajlu. Dostępny w 4 smakach (truskawka, wanilia, czarna porzeczka, czekolada). Ilość białka w porcji: 11,2g (300 kcal).  Producent podaje, iż juz 600 ml pokrywa dobowe zapotrzebowanie na witaminy i składniki mineralne. Tak jak powyższe preparaty, qolny od laktozy, a więc można podawać go pacjentom z występującą nietolerancją laktozy (co jest dość częstym schorzeniem w tej grupie pacjentów). Preparat nadaje się wprost do picia z butelki, nie wymaga przygotowania, lecz ze względu na dość wysoką osmolarność (309-405 mosm/l) należy go pić powoli, małymi łykami.

• Nutridrink Protein Nutricia

Preparat płynny w buteleczce dostarczający rekordowej ilości białka (18g) w najmniejszej objętości 125ml (połowa szklanki). Produkt gotowy do spożycia. Uwaga! Ten preparat jest najbardziej znany na rynku, jednak jego spożycie może być problematyczne. Osmolarność produktu jest jeszcze wyższa niż w preparacie Fresubin Energ DRINK, stąd bardzo ważne jest, by produkt pić powoli (1 opakowanie od 30 min. do 1 godz.). Należy uczulić na to pacjenta, inaczej może dojść do biegunki, a przecież mamy leczyć zaburzenia trawienia, a nie je nasilać. Niestety, z doświadczenia wiem, iż wciąż wielu pacjentów pije Nutridinki za szybko, przez co osiągają skutek odwrotny od zamierzonego. Atrakcyjne smaki, m.in. mokka, brzoskwinia-mango, rozgrzewający i rześki.

• Protifar Nutricia

Preparat wysokobiałkowy w proszku, dostępny w puszce 225g. Może być dodawany zarówno do słodkich, jak i pikantnych potraw i napojów. Przygotowaną porcje pokarmu spożyć w ciągu 2 godzin. 1 płaska miarka = 2,5 g = 2,2 g białka. Dawkowanie powinno być określone przez lekarza lub dietetyka.

Przykładowy jadłospis uwzględniające preparaty ONS w diecie osób chorujących na NZJ:

• jaglanka o smaku waniliowo-cynamonowym

Płatki jaglane 50-70g, jabłko 100g, 1 saszetka preparatu Olimp Nutramil wanilia, szczypta cynamonu

Płatki zalać wrzątkiem, odstawić do napęcznienia. Jabłko obrać i pokroić w kostkę, chwilkę podgotować w małym rondelku i wymieszać z płatkami. Odstawić do ostygnięcia, a następnie wymieszać z preparatem Nutramil waniliowy (1 saszetka) i szczyptę cynamonu. W razie potrzeby dodać więcej wody.

•  koktajl letni o smaku czarnej porzeczki

Do blendera wrzucić banana, wlać 1 butelkę preparatu Fresubin o smaku czarnej porzeczki, łyżeczkę siemienia lnianego, pół szklanki napoju migdałowego. Składniki zblendować, przelać do wysokiej szklanki.

• pieczony dorsz z sałatą i puree

dorsz 200g, 15g masła, koper, sałata masłowa, jogurt bezlaktozowy 50ml, ziemniaki 300g, mleko bezlaktozowe 100ml, 1/2 saszetki preparatu Olimp Nutramil Complex neutralny.

Dorsza doprawić ziołami prowansalskimi, dodać odrobinkę masła, zawinąć w rękaw i upiec w piekarniku. Uważać na ości przy jedzeniu! Ziemniaki obrać, ugotować, przecisnąć przez praskę. Mleko wymieszać z preparatem Nutramil, wymieszać z ziemniakami i masłem na puree. Sałatę umyć, porwać na kawałki, polać jogurtem, udekorować posiekanym koperkiem.

• krem z marchwii z jajkiem

marchew 4 sztuki, jajko 1 szt, bulion warzywny 500ml, ryż biały 100g, 1 buteleczka preparatu Nutridink Nutricia neutralny.

Jajko ugotować, obrać, pokroić na cząstki. Marchew i ryż ugotować w wywarze, następnie zupę zblendować z preparatem odżywczym. Zupę udekorować cząstkami jaja i posypać natką pietruszki.

Probiotyki

W ostatniej dekadzie znacznie wzrosło zainteresowanie probiotykami jako elementu wspomagającego leczenie NZJ. I choć brakuje jeszcze odpowiednio zaprojektowanych badań, które potwierdzą ich skuteczność, to już w chwili obecnej mamy na rynku kilka preparatów, które stanowią dużą nadzieję dla pacjentów z chorobami jelit. Szczepy, o których najczęściej dyskutuje się w kręgach naukowych to Saccharomyces boulardii , LGG, Escherichia coli Nissle 1917  i VSL#3 (Streptococcus thermophilus, B. breve, B. longum, B. infantis, L. acidophilus, L. plantarum, L. paracasei, L. delbrueckii).  Rolę tych ostatnich podkreśla się szczególnie w pouchitis (zapaleniu zbiornika jelitowego), zarówno u dzieci i dorosłych.

NZJ a zaburzenia psychiczne

Choroby zapalne jelit mocno oddziałują na kondycję psychiczną pacjentów. Wpływa na to m.in. nieprzewidywalny charakter choroby, leczenie immunosupresyjne a także chirurgiczne (np. konieczność wyłonienia stomii). Sprawia to, że schorzenia te wiążą się z obniżoną jakością życia, niezdolnością do pracy oraz przewlekłym zmęczeniem. Należy tutaj podkreślić, iż nie tylko dorośli chorują na IBD. Coraz częściej choroba rozpoznawana jest u dzieci, a około 25% nowych zachorowań stwierdza się u osób, które nie przekroczyły 18-go roku życia. Największa zapadalność przypada jednak na okres późnej adolescencji – wczesnej dorosłości, negatywnie oddziałując na życie młodego człowieka i odbijając się na jego aktywności społecznej, samoocenie, a nawet życiu seksualnym. Współczynnik chorobowości dla depresji wśród pacjentów z NZJ zawiera się w granicach 15–30%. Częstość występowania lęku jest jeszcze wyższa, osiąga 29–35% podczas remisji i nawet 80% w przypadku zaostrzeń.

Warty uwagi jest fakt, iż depresja może rzutować na efekty leczenia biologicznego (wzrost ryzyka niepowodzenia terapii infliksymabem, konieczność powtórnego leczenia) i utrudniać osiągnięcie remisji. Niestety, mimo częstszego współwystępowania zaburzeń psychicznych w NZJ, pacjenci nie są rutynowo poddawani badaniom przesiewowym mającym na celu wykrycie ich objawów, w związku z czym zaburzenia te nie są leczone.

Podsumowanie

Odpowiednio zaplanowana dieta może przynieść pacjentom z NZJ ogromną poprawę zdrowia, uzupełnić niedobory pokarmowe oraz zapobiec niedożywieniu, poprawiając efektywność leczenia. Choć częściowe ustąpienie objawów nieraz pozwala pacjentom wrócić do życia codziennego, szkoły i pracy, a co najważniejsze, choć na czas remisji, pozwala po prostu żyć normalnie.

1. Forbes et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition. 2016
2. Biancone L et al. European evidence-based Consensus in the management of ulcerative colitis: special situations. J Crohns Colitis, 2008
3. Turner D et al. Management of pediatric ulcerative colitis: joint ECCO and ESPGHAN evidence-based consensus guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2012
4. Hou JK, Abraham B, El-Serag H. Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. Am J Gastroenterol, 2011
5. J. Goh, C.A. O’Marain. Review article: nutrition and adult inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther, 2003
6. Lee, et al. Diet in the Pathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases Gastroenterology, 2015
7. Derwa Y et al. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of probiotics in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther, 2017
8. Durchschein, Petritsch, Hammer. Diet therapy for inflammatory bowel diseases: The established and the new. World J Gastroenterol. 2016
9. Ganji-Arjenaki, Rafieian-Kopaei. Probiotics are a good choice in remission of inflammatory bowel diseases: A meta analysis and systematic review. J Cell Physiol, 2018
10. Owczarek D i in. Diet and nutritional factors in inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol. 2016
11. Shamir R, Seidman E. Clinical dilemmas in inflammatory bowel disease, new challenges. 2nd ed. Wiley-Blackwell, 2011
12. A. Mossakowska. Poradnik dla młodzieży i rodziców chorych na WZJG lub chorobę Leśniowskiego-Crohna. Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita J-elita. Warszawa, 2016.
13. U. Grochowska. Poradnik żywieniowy dla chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna lub WZJG. Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita J-elita. Warszawa, 2016.
14. J. Nowakowski, A. A. Chrobak, D. Dudek. Zaburzenia psychiczne w nieswoistych zapaleniach jelit – współistniejące zaburzenia psychiczne i mechanizmy biologiczne. Psychiatr. Pol, 2016.