Jaskra, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem i retinopatia cukrzycowa przez miesiące, a często lata, nie dają bólu ani wyraźnego alarmu. Pacjent czyta, prowadzi samochód i uważa, że widzi „wystarczająco dobrze”. Tymczasem włókna nerwu wzrokowego już cienieją, a w plamce zbiera się płyn. Ostrość wzroku na tablicy Snellena bywa wtedy jeszcze zachowana. Dlatego diagnostyka obrazowa przestała być dodatkiem do wizyty. Stała się narzędziem, które oddziela odwracalne stadium choroby od trwałego ubytku pola widzenia.
Dlaczego samo sprawdzenie ostrości wzroku nie wystarcza
Ostrość wzroku mierzy zdolność rozpoznawania znaków w centrum pola. Nie pokazuje ubytków obwodowych, obrzęku siatkówki ani uszkodzenia warstwy włókien nerwowych. Jaskra uszkadza najpierw widzenie obwodowe. Wysiękowe AMD niszczy środek obrazu, lecz na początku objawia się jedynie lekkim zniekształceniem linii. Retinopatia cukrzycowa może przez długi czas omijać plamkę i pozostawać niewidoczna dla pacjenta.
Polskie Towarzystwo Okulistyczne zaleca badania profilaktyczne w kierunku jaskry od 40. roku życia co dwa lata, a u osób z czynnikami ryzyka – raz w roku. Do tej grupy należą m.in. krewny z jaskrą, cukrzyca, nadciśnienie, wysoka krótkowzroczność i długotrwałe stosowanie steroidów. Amerykańska Akademia Okulistyki dla osób bez objawów i bez obciążeń podaje rzadszy rytm: poniżej 40 lat co 5–10 lat, w wieku 40–54 lat co 2–4 lata, 55–64 lata co 1–3 lata, od 65. roku życia co 1–2 lata.
W Polsce na jaskrę choruje około 800 tysięcy osób. Ponad połowa z nich nie ma rozpoznania. Światowe Stowarzyszenie Jaskry szacuje liczbę chorych na świecie na 78 milionów i prognozuje wzrost do ponad 111 milionów do 2040 roku. Liczbę osób z AMD w kraju określa się na około 1,2–1,5 miliona, z czego postać wysiękowa dotyczy rzędu 130–140 tysięcy pacjentów. Cukrzyca dotyczy już kilku milionów Polaków. Retinopatia rozwija się u istotnej części z nich, a na początku pozostaje bezobjawowa.
Sam pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego też nie zamyka sprawy. Prawidłowy zakres u większości osób mieści się między 10 a 21 mmHg, ze średnią około 15–16 mmHg. Jaskra niskiego ciśnienia toczy się przy wartościach mieszczących się w normie. Grubość rogówki zmienia odczyt tonometru. Bez pachymetrii, oceny tarczy nerwu i pola widzenia liczba na ekranie bywa myląca.
Jakie schorzenia wykrywa diagnostyka obrazowa
Nowoczesny pakiet badań celuje w trzy grupy chorób, które najszybciej odbierają użyteczne widzenie w krajach wysokorozwiniętych: jaskrę, choroby plamki i powikłania cukrzycowe siatkówki.
W jaskrze decyduje ocena tarczy nerwu wzrokowego, warstwy włókien nerwowych (RNFL) i komórek zwojowych plamki oraz komputerowe pole widzenia. OCT pozwala zmierzyć ubytek struktury z dokładnością do mikrometrów, zanim ubytek czynnościowy stanie się dla pacjenta oczywisty. Perymetria dokumentuje, czy uszkodzenie już ogranicza przestrzeń widzenia.
W AMD i cukrzycowym obrzęku plamki pierwsze narzędzie to spektralna optyczna koherentna tomografia. Pokazuje płyn śródsiatkówkowy, odłączenie nabłonka barwnikowego, druzę, otwór w plamce, błonę nasiatkówkową i trakcję szklistkowo-siatkówkową. Angiografia optyczna (angio-OCT) mapuje sieć naczyniową bez kontrastu. Angiografia fluoresceinowa nadal pozostaje badaniem referencyjnym, gdy trzeba potwierdzić przeciek, niedokrwienie obwodowe albo neowaskularyzację.
W retinopatii cukrzycowej diagnostyka rozstrzyga, czy wystarczy obserwacja, czy potrzebna jest fotokoagulacja laserowa albo iniekcja doszklistkowa leku anty-VEGF. Decyzja opiera się na zdjęciu dna oka, OCT plamki i – w wybranych przypadkach – na angiografii. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje coroczne badanie okulistyczne u osób z cukrzycą bez retinopatii. W cukrzycy typu 2 pierwsze badanie dna oka wykonuje się już w chwili rozpoznania choroby.
OCT, angiografia i pole widzenia – co pokazuje każde z tych badań
Spektralna OCT (SOCT) jest nieinwazyjna, powtarzalna i trwa zwykle kilka minut. Obrazuje warstwy siatkówki w przekroju zbliżonym do preparatu histologicznego. Wariant jaskrowy ocenia tarczę nerwu i RNFL. EDI-SOCT zwiększa głębokość skanu i lepiej pokazuje naczyniówkę. Angio-OCT rejestruje ruch krwinek i odtwarza sieć naczyń bez wstrzyknięcia barwnika.
Angiografia fluoresceinowa wymaga podania fluoresceiny do żyły i serii zdjęć dna oka. Uwidacznia przeciek, obszary nieperfundowane i nieprawidłowe naczynia. Angiografia indocyjaninowa lepiej obrazuje naczyniówkę, m.in. w polipoidalnej waskulopatii naczyniówkowej. Autofluorescencja dna oka mapuje metabolizm nabłonka barwnikowego i przydaje się w suchej postaci AMD oraz w dystrofiach siatkówki.
Komputerowe pole widzenia (perymetria statyczna) mierzy czułość siatkówki punkt po punkcie. W jaskrze stanowi badanie czynnościowe, bez którego nie da się ocenić progresji. Tonometria bezkontaktowa i aplanacyjna Goldmanna, a także tonometria dynamiczna Pascala, mierzą ciśnienie. Pachymetria podaje grubość rogówki i pozwala zinterpretować ten pomiar. USG w projekcji A i B ocenia gałkę, gdy zmętnienia ośrodków optycznych zasłaniają dno oka albo gdy podejrzewa się odwarstwienie siatkówki, wylew do ciała szklistego lub zmianę wewnątrzgałkową.
W specjalistycznych ośrodkach zajmujących się schorzeniami siatkówki badania okulistyczne łączą te metody w jednym ciągu diagnostycznym. Klinika Okulistyczna Jasne Błonia w Łodzi, działająca od 2001 roku, wykonuje m.in. SOCT, SOCT jaskrowe, EDI-SOCT, angiografię fluoresceinową, angio-OCT, USG A/B, zdjęcie dna oka, pachymetrię i komputerowe pole widzenia. Poradnia przy ul. Rojnej 71B uzupełnia ten zestaw lampą szczelinową Haag-Streit, soczewką Volk, wziernikiem Fisona i autokeratorefraktometrem. Do obrazowania siatkówki placówka wykorzystuje m.in. optyczną koherentną tomografię Zeiss oraz cyfrową angiografię Topcon.
Jak często wracać na kontrolę i czego szukać w wynikach
Częstotliwość ustala rozpoznanie, a nie kalendarz urodzin. Osoba bez obciążeń po 40. roku życia wraca zwykle co dwa lata. Diabetyk – przynajmniej raz w roku, a przy retinopatii częściej. Pacjent z jaskrą lub po iniekcjach anty-VEGF ma rytm wyznaczony przez OCT i pole widzenia, nierzadko co kilka miesięcy.
Sygnały, które skracają ten odstęp, obejmują:
- nagłe pogorszenie ostrości lub zasłonę w polu widzenia,
- błyski i lawinę mętów,
- zniekształcenie linii (metamorfopsje),
- ból oka z nudnościami, typowy dla ostrego ataku jaskry,
- jednostronne zaniewidzenie, nawet krótkotrwałe.
Okno terapeutyczne bywa krótkie. W zatorze tętnicy środkowej siatkówki liczą się godziny. W odwarstwieniu siatkówki – doby. W ostrym ataku jaskry interwencja powinna nastąpić natychmiast. W takich sytuacjach diagnostyka nie czeka na „dogodny termin”. Potrzebne są dno oka, ciśnienie, OCT, a często angiografia lub USG w tym samym dniu.
Przygotowanie do części badań wymaga rozszerzenia źrenicy. Po mydriazie nie prowadzi się samochodu. Angiografia fluoresceinowa wiąże się z podaniem barwnika, dlatego wymaga kwalifikacji i informacji o alergiach oraz czynności nerek. OCT i pole widzenia takich ograniczeń zwykle nie mają.
Od obrazu siatkówki do decyzji o leczeniu
Wynik diagnostyczny ma sens dopiero wtedy, gdy zmienia postępowanie. OCT plamki decyduje o starcie, kontynuacji albo zmianie leku w programie anty-VEGF. W Polsce program lekowy obejmuje m.in. wysiękowe AMD, cukrzycowy obrzęk plamki i wybrane zapalenia błony naczyniowej. Stosuje się aflibercept, brolucizumab, farycymab, ranibizumab, a w DME także implant deksametazonu. Kwalifikacja opiera się na SOCT, ostrości wzroku, ciśnieniu, zdjęciu dna oka oraz AF albo angio-OCT.
To samo obrazowanie planuje fotokoagulację laserową w cukrzycy i ocenia, czy otwór w plamce, błona nasiatkówkowa albo odwarstwienie kwalifikują się do witrektomii. Technika odwróconego płatka błony granicznej wewnętrznej, opisana w 2010 roku przez zespół Zofii Michalewskiej i Jerzego Nawrockiego w czasopiśmie „Ophthalmology”, podniosła odsetek zamknięć dużych otworów w plamce do 98 procent w materiale autorów. Późniejsze prace tego zespołu, związanego z kliniką w Łodzi, rozszerzyły metodę m.in. na otwory w wysokiej krótkowzroczności i na wariant skroniowy płatka.
Diagnostyka przed operacją zaćmy idzie dalej niż dobór okularów. Biometria optyczna mierzy długość gałki i krzywiznę rogówki, by wyliczyć moc soczewki wewnątrzgałkowej. Topografia mapuje astygmatyzm. OCT wyklucza ukrytą patologię plamki, która po usunięciu zmętniałej soczewki nagle „wychodzi na wierzch” i psuje efekt refrakcyjny.
Co zmienia wczesne wykrycie w praktyce
Uszkodzone włókna nerwu wzrokowego nie odrastają. Włókna fotoreceptorów w plamce, raz zniszczone przez wysiękowe AMD albo długotrwały obrzęk cukrzycowy, też nie wracają do stanu sprzed choroby. Wczesne badanie nie obiecuje cudu. Daje czas na leczenie, które hamuje dalszą stratę.
W jaskrze oznacza to krople, laser albo zabieg obniżający ciśnienie, zanim ubytek pola widzenia wejdzie w strefę czytania i prowadzenia auta. W AMD wysiękowym – iniekcje rozpoczęte, zanim centralna plama zetrze twarze bliskich. W cukrzycy – laser albo lek doszklistkowy, zanim neowaskularyzacja wywoła wylew.
Ośrodki, które łączą poradnię, pracownię obrazową i blok operacyjny, skracają drogę od pierwszego niepokojącego skanu do decyzji. W Łodzi taki model od lipca 2001 roku realizuje Jasne Błonia: szpital przy ul. Rojnej 90 i poradnia przy Rojnej 71B, z kontraktem NFZ na witrektomię, zaćmę, zabiegi przeciwjaskrowe i opasanie gałki oraz z programem lekowym chorób siatkówki. Lekarze placówki publikują w recenzowanych pismach i należą m.in. do Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, EVRS, AAO, ESCRS i ASRS. To kontekst, a nie obietnica. Sam wynik badania nadal interpretuje lekarz przy lampie szczelinowej, z dnem oka i z historią pacjenta na stole.
Tablica do czytania liter pozostaje potrzebna. Nie zastępuje jednak przekroju siatkówki, mapy naczyń i pola widzenia. Dopóki te trzy obrazy są prawidłowe, ostrość wzroku ma pokrycie w anatomii. Gdy któryś z nich się psuje, liczy się nie hasło o „regularnych kontrolach”, lecz konkretny termin kolejnego OCT, perymetrii albo angiografii.
Artykuł sponsorowany
